随着我国人口老龄化的快速发展，健康老龄化、健康养老被纳入国家健康发展战略。让“医”进入家庭、进入社区和进入养老机构，打造“医养结合”养老服务模式，“为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老紧密结合”，是实现健康养老的基本需求。

然而，“医养结合”养老服务自从提出和运行以来，虽然国家出台了一些了政策，全国各地进行了多元化探索，在某些方面取得突破性进展，但是目前仍然面临着一些困境。如何突破困境、实现创新发展，是迫切需要解决的问题。

一、医养结合政策背景及实践探索

1、政策背景

从政策层面来看，医养结合从提出到实施大致可分为三个阶段。以2015年11月为界，在此之前可谓第一阶段，即“初始阶段”，这一时期还没有关于医养结合专项政策，多数散见于关于建设和发展养老服务体系的政策文件之中。例如：2011年12月，国务院办公厅发布《社会养老服务体系建设规划( 2011-2015年)》，首次在国家政策文件中提出鼓励在老年养护机构中内设医疗机构，指出：在机构养老层面，重点推进供养型、养护型、医护型养老设施建设;2013年9月在国务院发布的35号文：《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中，首次在国家层面的文件中提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合。”并明确指出：“推动医养融合发展”、“要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭”、“要探索医疗机构与养老机构合作新模式”等。在国务院35号文明确了的“推动医养融合发展”的任务之后，国家又陆续发布了一系列指导性文件。如：《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)、《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》(民发〔2014〕17 号)、《关于推进城镇养老服务设施建设工作的通知》(民发〔2014〕116 号)、《关于规范养老机构服务收费管理促进养老服务业健康发展的指导意见》(发改价格[2015]129 号)、《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》(民发[2015]33 号)等。在这些指导性意见中都对发展医养结合作出相关指示。

第二阶段为“规划部署”阶段，以国务院办公厅转发卫生计生委、民政部、发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国土资源部、住房城乡建设部、全国老龄办、中医药局等在2015年11月联合发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(以下简称《意见》)为标志。该《意见》可谓国家为医养结合发展作出的顶层设计，并明确了具体目标。《意见》对推进医疗卫生与养老服务相结合，满足人民群众多层次、多样化的健康养老服务需求进行了全面部署。《意见》提出：到2020年，符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络基本形成。《意见》对基层医疗卫生机构、医疗机构、养老机构开展不同形式的医疗卫生便利服务提出要求。《意见》明确了实现医养结合五方面重点任务。包括：建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制;支持养老机构开展医疗服务;推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭;鼓励社会力量兴办医养结合机构;鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展等。该《意见》的发布标志着国家对发展医养结合养老服务作出宏观指导和整体规划。

第三个阶段是“推行试点”阶段。继《意见》出台后至今，医养结合试点从国家层面全面展开，试点目的是探索《意见》各项指导性政策如何实施落地。2016年6月民政部、卫生计生委《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知 》(国卫办家庭函〔2016〕644号)，确定北京市东城区等50个市(区)作为第一批国家级医养结合试点单位。2016年9月卫计委《关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知》(国卫办家庭函〔2016〕1004号)，确定北京市朝阳区、天津市南开区等40个市(区)作为第二批国家级医养结合试点单位。前后两批共确定90个试点市，范围覆盖大陆31个省、直辖市、自治区。随着试点在实践层面的探索和取得的良好成效，促使国家对医养结合未来发展进一步作出战略性规划和安排。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》国发〔2017〕13号，提出“构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。”十九大报告提出“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。

2、实践探索

一系列文件相继发布，给全国各地区医养结合养老模式的探索提供了政策指导和保障，加快了全国医养结合的发展步伐。全国各地特别是大中城市迅速展开医养结合养老服务模式的探索，许多典型经验引起社会关注。包括：青岛——长期医疗护理保险制度护航医养结合;江苏——全面构建医养结合服务网络;黑龙江——健康医疗嵌入养老服务;北京——养老机构、社区居家全面引入医疗服务，等。[3]

从各地试点的经验来看，医养结合养老老服务的探索主要有四个路径。

(1)长期医疗护理保险制度探索。以山东省为例，青岛市从2012年就开始长期护理保险的尝试，颁布实施《关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》，探索用社会保险的方法解决人口老龄化带来的护理问题。提出以城镇基本医疗保险为平台，以“医养结合”的养老机构、社区医疗机构为主体，开展居家医疗照顾和在院医疗护理，建立科学的筹资、支付、经办服务机制，满足老年人的医疗护理需求。[4]2014年6月11日，山东省人民政府办公厅下发了《关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》(鲁政办字[2014]85号)文件，2015年1月正式实施。确定在东营、潍坊、日照、聊城4市开展职工长期护理保险试点。在试点的基础上，2017年4月，山东省人民政府办公厅下发了《关于试行职工长期护理保险制度的意见》(鲁政办字[2017]63号)文件结合山东省实际，因地制宜对相关政策进一步细化完善，并在资金筹集、保障范围、待遇支付等方面做了创新性探索。在全省试行职工长期护理保险制度。

(2)医疗机构改革整合路径探索。这种探索主要是医疗机构开办托老病房或养老公寓。由于这类机构在行政、业务关系上隶属于医疗机构，实行医养结合具有得天独厚的条件，在医疗条件、医护人员资质以及医保报销等方面具有独特的优势。以济南市历下二院老年公寓为例，公寓以历下二院为依托，执行医院病房管理模式，配备专业的医护人员，根据老年人的生理、心理以及病理特征进行专业医护，深受老人和子女的欢迎，自成立以来，床位数一直供不应求。

(3)政府委托医疗机构运营路径探索。该路径是由政府兴建基础设施，委托综合性医院提供医疗服务。该模式是目前医养结合成效最为显著的方式，由于医护水平高和入住收费标准合理，深受老人欢迎。以“济南市养老服务中心”为例，采取“委托运营+医养结合”服务模式。该机构是由政府主导兴建的公办养老机构，以招标、签署协议等形式委托山东大学第二医院进行运营管理。一期工程入住老人基本是失智失能、半自理和不能自理的老年人。入住老人在院内就能实现医疗和养护转换。即老人一旦需要住院治病，在护理床上就能实现由“被护理者”到“病人”身份的转换，可直接用医保卡就医。病情稳定后随即再转为护理床位，顺利实现医养服务功能转换。

(4)养老机构与医疗机构联合运营路径探索。以北京市恭和苑老年健康生活中心和北京市第一社会福利院联合运营、建立双向转诊机制为例。两家机构发挥各自的优势，整合养老和医疗两方面资源，由综合性医院提供医疗服务护理，养老机构提供病后的护理服务。再如，有的养老机构与医疗机构签订协约式便捷服务，协约医院做为养老机构的定点医院，为养老机构的老人提供预约挂号、远程急诊、会诊等专业技术指导，并开辟转诊绿色通道等。

二、医养结合养老服务面临的困境

我国“医养结合”服务从提出到实践探索仅有十余年时间，期间伴随与着我国经济体制、医疗体制深化改革并行，而且牵头单位较多，情况复杂，因而目前医养结合发展面临着许多问题和困境。

1、职工长期护理保险制度任重道远

(1)基金筹资渠道单一，可持续性差。以济南市为例，从前期济南市职工长期医疗护理保险制度实施的情况来看，护理费用来源只有职工医保基金，造成一方面人均拨付费用偏低，另一方面制度可持续性有一定风险。因为医疗保险基金本身要求收支平衡，略有结余。随着人口老龄化的加深，如果仅用基金支付长期护理保险费用，会存在基金收不抵支的风险。若要规避风险，必然要提高医保险金收缴率，而这必然会加大居民和职工经济压力。从当前居民和职工收入来看，不具备提高收缴医疗保险费比例的可行性。因而，如果没有财政和其他社会资金的支持，护理保险基金的可持续性难以保障。但是从当前各地的情况来看，长期护理保险资金还没有形成财政拨款和社会捐赠资金利用的制度化和常规化的渠道, 导致资金来源存在一定风险。

(2)缺乏医养型专业人才和复合型管理人才。一方面，由于社会普遍对老年护理认同感不足，从业人员工资待遇偏低、职称职级晋升政策和机会欠缺等，造成养老型医养结合机构尤其是民办机构医养结合服务的专业人才短缺，服务人员整体素质偏低。另一方面，由于养老和医疗机构向“医养结合”转型，对管理人员提出了更高的要求，如何统筹分配医养资源，完善医护人员相关管理制度，增强机构的市场化运作能力，都对管理人才的储备提出了挑战。

(3)缺乏完善系统的医养结合监管体系。长期医疗保险护理制度中，尚未建立部门责任明确的医疗服务监管体系;尚未建立沟通协调管理机制;尚未对老年人的医护照料质量建立统一的评估机制。长期医疗保险护理制度中，医护照料所产生的费用由医保统筹账户支付，在缺乏评价和监督的情况下，服务质量难以得到保障。目前从国家到地方现已出台的各级政策来看，目前现有的健康养老服务提供和服务规范主要集中于机构的服务人员、设施、房屋等硬性条件的规定，欠缺对于服务质量的规范和控制。

2、养老机构难以承接医养结合服务

养老机构是承接和承办医养结合养老服务的主阵地，而目前，由于养老机构自身发展受到多方面局限，造成服务设施、人才资源、服务能力等严重不足。以济南市为例，现有养老机构大部分存在设施设备落后、服务和管理水平不高状况，部分机构因房屋产权问题无法办理消防许可，致使不能申请一些政府扶持性政策，存在“批准难、招人难和运转难”等问题。另外，而由于政策性原因，新增养老机构落地难的问题特别突出。例如，政策规定对民办非营利性养老服务机构可以划拨土地，而要民政部门认定为非营利性，先要建立相应机构，形成互为前置的矛盾;政策规定养老服务机构可通过协议出让或租赁建设用地的使用权设定抵押权，但《物权法》规定这类公益性资产不得用于抵押贷款;政策提倡举办家庭化、小型化养老机构，但小型机构往往难以达到消防安全标准，无法获得设立许可;政策规定鼓励企业厂矿闲置房屋等开办养老等接续性机构，但往往难过消防关。

3、社区居家养老服务缺乏优质医疗资源的支持

社区和居家养老机构难以获得优质医疗资源的支持，造成居家养老和社区日间照料医养结合发展缓慢。以济南市为例，城区的社区日间照料中心普遍面临选址落地难、基层投入压力较大等困难。居家和社区养老类社会组织数量少、普遍“小、散、弱”，提供有效服务的能力不足。而居家老年人迫切需要健康咨询、慢性病管理、日常护理和康复服务。特别是对一些失能、半失能老年人来说，更需要进行医疗诊断、康复护理等健康服务。但是，当前多数社区只能提供日间生活照料，医务室医疗设施和医师资源欠缺，不能取得医疗机构许可。主要原因在于，一方面，医疗机构存在“重医疗、轻护理”现象，认为医养结合养老服务不能为医疗机构带来较大的经济效益，因而把资源重点放在医疗诊治上。另一方面，一些诊疗水平高、信誉好的医疗机构，特别是三甲医院，其本身医疗资源十分紧张，几乎无暇顾及为社区提供医疗支持。

4、“家庭医生签约服务”效果不理想

“家庭医生签约服务”推广以来，出现发展不均衡问题。部分社区效果很好，群众满意。但城市郊区和农村社区签约率不高，群众受益甚微。签约率不高的原因包括多个方面，一是医院全科医生不足，多数医院全科医生在医院接诊率已经接近满负荷，几乎没有精力和时间做家庭签约医生;二是社区基层医生很难解决编制问题,工资待遇、福利也有限,因而基层医生队伍不稳定;三是居民对这项服务认识不足或对签约医生信任度不高，认为有病还是要去大医院。四是有的地区存在签约率高而实质性服务少的“面子工程”现象。

5、医养结合管理缺乏系统性

养老服务工作涉及部门多、资源分散，协调程序复杂。部分工作还存在职能交叉、权责不清、缺乏合力状况，很大程度制约了社会力量进入养老服务市场，也影响了养老服务业在医养结合、养老产业融合和人才支撑等方面的突破和发展。从隶属关系来讲，医养结合管理涉及到民政、卫生、人社、老龄办、财政、消防等部门。以养老机构的建立为例，需要政府和国土部门批准，而养老机构的运营是由民政部门管理，医疗机构是由卫生部门管理;从业务范围上看，养老环节涉及的部门是民政与人社部门，医疗环节涉及的部门则包括了卫计、民政与人社部门。多头管理，造成医养结合各项政策落地程序复杂，工作进展缓慢。

三、医养结合创新发展的路径和对策

未来医养结合服务发展要突破上述困境，必须坚持政府引导和社会广泛参与。在发展路径上要强化政府统筹养老机构和医疗机构发展的顶层设计，充分整合和利用现有养老和医疗卫生资源。一是要发挥基层卫生服务机构在健康管理、家庭病床、老年病治疗方面的作用;二是要鼓励养老机构与医疗机构开展双向转诊、远程医疗、协议委托等多种合作，三是采取措施引导部分一、二级医院和专科医院转型为老年人护理院。通过多元化路径探索，满足老年人多元化医养结合服务需求。

1、长期护理保险制度重点探索解决突出问题

(1)建立“多层次、广覆盖”的制度安排。首先，要化解解决长期护理保险制度基金风险，需要加强顶层设计，解决筹资渠道单一问题。一是要做好财政转与支付的制度性安排。二是建立纳入社会福利性资金和社会捐赠资金的的制度性安排。三是要防范“医养待遇不分”。对医疗服务和养老服务的支付要区分清楚。须分清医疗服务和其他服务的界限，只有分清才能做到精确支付，防范医保基金支付风险。其次，要逐步扩大覆盖范围，在取得试点经验的基础上，逐渐把覆盖范围扩大到城乡所有居民。

(2)大力培养从事老年人医疗护理的专业人才。建立多层次的养老护理人才培养教育机制势在必行。通过人事制度改革，完善对医疗护理专业技术岗位评审认定机制，提高专业医疗护理人员的职级水平和收入水平，从而能够吸引人才留住人才。

(3)建立健全老年人长期护理质量评价监督机制。相关部门尽快建立健全老年人长期护理质量评价监督机制，制定老人享受服务的时间、频率、内容等标准，定期对老人进行标准化身体健康和机能评估，对老人医护照料实行动态化管理。

2、提升养老机构承接医养结合服务的能力

(1)大力发展医养结合型养老服务机构。借鉴已有的先进经验，鼓励和倡导公立医院兴办综合性养老机构;鼓励部分医疗机构转型或改建养老护理院;推广济南市由政府兴建、委托医疗机构运营的“委托运营+医养结合”模式。

(2)结合医养结合机构开展服务的实际情况，对不同的养老机构采用分类细化的准入机制，提高养老机构转型医养结合机构的执行许可获得的可能性;

(3)政府鼓励和引导社会力量在养老机构中创办医疗机构，并给予切实可行的政策优惠，从而不断提高养老服务和医疗服务的供给能力。

3、推进养老服务业供给侧结构性改革

通过供给侧改革，扭转医疗资源支持不足的局面。总体布局上，要以居家养老服务为导向，以长期照料、护理康复和社区日间照料为重点，分类完善不同养老院的功能，优先解决好需求最迫切的失能、半失能和高龄老年群体的养老问题，统筹兼顾大多数居家老年人改善和提高养老服务条件的要求。在具体做法上要多措并举。

(1)医养结合服务由医院、养老机构向社区、居家服务延伸。加强社区与养老机构、医疗机构对接合作，采取有效措施让医疗服务延伸至社区居家服务,建构居家照顾、居家看护、居家护理服务体系。

(2)鼓励社区卫生服务中心为社区托养机构或日间照料中心提供医疗服务。由社区卫生服务中心与社区托养机构或日间照料中心签约，开展巡诊、健康宣教、慢病管理等基本医疗卫生服务。

(3)大力推进远程医疗服务，弥补医疗机构、社区、特别是农村社区医疗资源不足现状。利用计算机网络、现代通讯以及遥感、遥控等技术，建立起城乡医疗单位之间、医生和患者之间的联系，实现远程医疗咨询诊治，为老年人提供方便、放心、高效的医疗服务。

4、深入推进家庭医生签约服务

继续将居家老年人群作为家庭医生签约服务的重点和优先对象。除了进一步扩大签约覆盖面之外，要充分发挥社区医疗机构的作用，为老年人提供健康管理和健康咨询服务。另外，运用现代化手段，采取信息共享、远程智慧化服务等方法，弥补全科医生资源紧缺问题，让签约老人真正得到及时有效的医疗服务。

5、建立医养结合一体化的行政协调机制

改变医养结合所涉及的业务主管部门交叉重叠，部门之间职责界定模糊、步调不统一、政策合力效果不明显现象。应当进一步明确责任，加强各相关职能部门的沟通联系，共担社会责任，形成多方面合力，为医养结合养老服务模式的发展创造良好的外部环境。卫生计生部门要尽快出台和完善相关医养结合型服务型养老机构的建设标准、设施标准、医护人员上岗标准、服务标准和管理标准。严格规范医养结合型医疗机构的市场行为;民政部门要加强同卫生部门的合作，积极鼓励社区医养结合型养老机构的发展，简化行政审批手续，并将其纳入医保范畴;人社部门要加强长期护理保险制度的设计、人才激励政策的推动;财政部门要加强财政支持与引导。总之，通过各部门的通力合作、联动，形成医养结合一体化的行政协调机制。

目前国家各级政府已开始高度重视养老问题，为养老产业提供了前所未有的政策扶持。主要包括：养老产业的一般性优惠政策、金融优惠政策、土地优惠政策等众多优惠政策，这些系列政策优惠，也将为投资开发企业赢取一定的盈利空间。

作者：朱冬梅 济南社会科学院 原题：《医养结合面临的困境及创新发展路径探索 》 如有侵权，联系删除!